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Klinische Studien in Erfurt

Wenn Sie sich für die Teilnahme an einer Studie interessieren, schreiben Sie ein e-mail an folgende Adresse:

studinfo@cardiosec.de

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Fragebogen [71 KB]

oder füllen Sie das nachfolgende Formular on-line aus.

Die uns übersandten personenbezogenen Daten im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) werden in jedem Fall streng vertraulich gehandhabt und ausschließlich zu Zwecken der Studienverwaltung genutzt. Wir geben Ihre bei uns gespeicherten Daten nicht an externe Dritte weiter. Ihre Daten werden bei uns unter Anwendung der Vorschriften des BDSG durch technische und organisatorische Maßnahmen geschützt.Gemäß §34 BDSG haben Sie das Recht auf unentgeltliche Auskunft Ihrer bei uns gespeicherter Daten sowie gemäß § 35 BDSG jederzeit das Recht auf Berichtigung oder Löschung dieser personenbezogenen Daten.




 
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Straße, Hausnummer
 
ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT



Ausgeübte Tätigkeit / Beruf
 
   Sitzende Tätigkeit
 
   Körperliche Tätigkeit
 
Geburtsdatum
 
Körpergewicht in kg
 
Körpergröße in cm
 
   Ich bin Nichtaucher/in
 
   Ich bin Raucher/in
 
Zigaretten pro Tag
 
Kaffeekonsum pro Tag
 
(bitte auch coffeinhaltige Erfrischungsgetränke angeben, z.B. 2 gr. Tassen oder 0,5 Liter Getränk)


   Ich nehme regelmäßig Medikamente ein
 
   Ich nehme nur gelegentlich Medikamente ein
 
LEIDEN SIE UNTER ALLERGIEN?



   Ja
 
   Nein
 
Wogegen reagieren Sie allergisch ?
 
LIEGEN MEDIKAMENTENUNVERTRÄGLICHKEITEN VOR ?



   Ja
 
   Nein
 
HABEN SIE SCHON EINMAL AN EINER KLINISCHEN PRÜFUNG TEILGENOMMEN?



   Ja
 
   Nein
 
VIELEN DANK FÜR DIE BEANTWORTUNG DES FRAGEBOGENS. BITTE CLICKEN SIE AUF "ABSENDEN".